YZCR－2016－01034　

永政辦函〔2016〕92號

永州市人民政府辦公室

關于印發(fā)《永州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經濟技術開發(fā)區(qū)，市政府各辦委局，各直屬機構：

現將《永州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

永州市人民政府辦公室

2016年9月23日

永州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案

為實現城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（湘政發(fā)〔2016〕14號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、目標任務

按照＂統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理＂的總體要求，本著＂對接、平穩(wěn)、便捷、規(guī)范＂的工作原則，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度，在2016年底前建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，努力實現保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標，推動我市基本醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合納入全民基本醫(yī)療保險體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥＂三醫(yī)＂聯動，加強基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等醫(yī)療保障項目的政策銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

（二）立足基本、保障公平。立足經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)保待遇，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

（三）上下聯動、有序推進。按照先整合管理職能、再規(guī)范政策制度和提升管理服務的步驟，市、縣區(qū)（管理區(qū)）兩級同步開展整合工作，加強工作銜接，積極穩(wěn)妥、協(xié)同推進，確保管理和經辦隊伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響，確?；鸢踩暾椭贫绕椒€(wěn)運行。

（四）完善機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效益和經辦管理服務效能。

三、整合工作內容

（一）整合職能及機構人員

將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合管理和經辦職能整合歸口到人力資源和社會保障部門。按照＂編隨事走、人隨編走＂的原則，將市、縣區(qū)（管理區(qū)）新農合管理和經辦機構、編制、人員整體劃轉同級人力資源和社會保障部門，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理經辦機構。

1、2016年9月中旬，將市衛(wèi)生計生部門負責新農合行政管理和經辦服務的職責、機構和人員編制一并劃轉至市人力資源和社會保障部門，人力資源和社會保障部門負責整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的政策制定、綜合管理、監(jiān)督檢查、基金管理和支付結算等工作，具體機構編制事項按程序研究確定，人員劃轉由機構編制、人力資源和社會保障和衛(wèi)生計生部門研究確定。

2、2016年9月下旬，將縣區(qū)（管理區(qū)）衛(wèi)生計生部門負責新農合行政管理職責的機構和人員編制一并劃轉至縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障部門，縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障部門明確相應的內設機構履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理職責。將縣區(qū)（管理區(qū)）衛(wèi)生計生部門負責新農合經辦職責的機構成建制劃轉至縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療生育保險經辦機構，合并成立縣區(qū)（管理區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經辦服務機構，負責轄區(qū)內醫(yī)療保險相關經辦服務工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）可在規(guī)定的限額內設置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務站，也可與其他站所綜合設置，實行縣鄉(xiāng)（街道）共管、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）管理為主的體制。

3、2016年9月底前，市、縣區(qū)（管理區(qū)）要及時做好機構設置和編制、在崗人員及聘用人員劃轉的后續(xù)管理工作，并嚴格按照相關規(guī)定做好資產、資金、文書檔案、數據資料（含紙質和電子文檔）等移交工作。

（二）整合政策制度

1、按照＂六個統(tǒng)一＂的基本要求，將除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范疇，2017年按不低于570元/人（其中個人繳費不低于150元）的籌資標準統(tǒng)一參保繳費。綜合考慮經濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費水平、物價指數等差異性因素，基本按照＂就高不就低＂的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、支付比例、最高支付限額等待遇標準，統(tǒng)一醫(yī)保目錄和定點協(xié)議管理，實現＂基本保障、促進公平＂。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；菊吆凸芾磙k法由市人民政府另行統(tǒng)一制定，全市統(tǒng)一執(zhí)行。

3、做好新老政策制度運行的平穩(wěn)過渡，妥善處理因原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異而導致的個案問題。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助制度的銜接。

（三）整合基金

1、2016年9月底前，市、縣區(qū)（管理區(qū)）人民政府要安排對本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金進行審計，對基金存在缺口的，要積極妥善解決。

2、2016年9月底前，在對新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；疬M行審計的基礎上，做好基金財務的安全移交和平穩(wěn)過渡工作。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金，歸并建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專戶（財政專戶、收入戶和支出戶）。

3、嚴格執(zhí)行基金監(jiān)督制度，強化部門和社會監(jiān)督。人力資源和社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

（四）整合信息系統(tǒng)

1、2016年9月底前，將全市衛(wèi)生計生部門數據集中的新農合信息系統(tǒng)（包括市級結算平臺和所有縣區(qū)（管理區(qū)）的新農合結算系統(tǒng)）整體移交至人力資源和社會保障部門。在整合過渡期內，新農合信息系統(tǒng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)并行運行，業(yè)務辦理不受影響。

2、2016年9月底前，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則，制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)硬件網絡建設方案，并抓緊完成硬件設備招標采購，盡快實施到位。在對原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)進行改造、優(yōu)化和升級的基礎上，整合建成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。自2017年1月1日起（含2017年參保繳費期間），全市統(tǒng)一使用升級后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

3、市、縣區(qū)（管理區(qū)）人民政府要加大醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的投入，形成穩(wěn)定可靠的財政投入機制。統(tǒng)籌推進全市各級社會保障平臺信息網絡建設，實現信息系統(tǒng)與所有經辦機構、定點醫(yī)藥機構對接。推廣＂互聯網＋醫(yī)保＂益民服務。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用，做好與居民健康卡之間數據和功能的互補共享。

四、提升服務效能

（一）提升管理經辦能力。市、縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障部門要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合經辦資源，建立健全全市各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，提高服務能力。有條件的可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級協(xié)管員制度。各地要根據工作需求合理配備編制人員，優(yōu)化隊伍結構，提升業(yè)務技能，落實辦公場所，規(guī)范經辦服務流程，逐步實現精細化管理。

（二）完善管理運行機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行?。⑹屑壗y(tǒng)籌、分級管理＂。全市統(tǒng)一政策制度，制定基金收支管理辦法和考核標準，明確縣級人民政府的管理責任，建立市級風險調劑金，提高基金整體抗風險能力?？h區(qū)（管理區(qū)）負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支管理，執(zhí)行和落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關政策和規(guī)定。實行＂業(yè)務統(tǒng)一、分級經辦＂。全市統(tǒng)一業(yè)務經辦流程，統(tǒng)一組織實施城鄉(xiāng)居民大病保險，實行全市統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結算辦法，建立市級結算平臺和異地就醫(yī)結算周轉金制度，實現全市范圍內就醫(yī)即時結算，做好省內和跨省異地就醫(yī)即時結算工作?？h區(qū)（管理區(qū)）負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關經辦服務工作。實行＂數據集中、分級建設＂。全市統(tǒng)一信息管理，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數據集中和處理中心?？h區(qū)（管理區(qū)）負責轄區(qū)內信息網絡建設管理維護相關工作。

（三）完善支付方式。全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的復合支付方式，逐步健全風險控制和費用分擔機制。建立健全醫(yī)保管理機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，健全完善藥品集中采購辦法，推動形成合理的醫(yī)保藥品支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。探索建立基層首診和雙向轉診就醫(yī)管理機制，明確首診、轉診醫(yī)療機構責任，推進分級診療制度建設，逐步形成分工合理的就醫(yī)格局。

（四）強化監(jiān)督管理。根據省廳制定的《基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。衛(wèi)生計生部門要切實履行行政管理責任，全面加強醫(yī)療服務質量管理，規(guī)范醫(yī)療收費和醫(yī)療服務行為。人力資源和社會保障部門要充分運用協(xié)議管理以及信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，切實加強對醫(yī)保和醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，督促嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，依法依規(guī)嚴厲查處套取、騙取醫(yī)療保險基金的行為。

五、加強組織領導

（一）加強統(tǒng)籌協(xié)調。市、縣區(qū)（管理區(qū)）人民政府要成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調小組，由分管人力資源和社會保障工作的政府負責人任組長，醫(yī)改辦和機構編制、發(fā)改、民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生、審計等相關部門為成員單位，加強對整合工作的組織領導，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交醫(yī)改領導小組研究確定。

（二）明確責任分工。醫(yī)改辦負責加強制度整合與統(tǒng)籌協(xié)調，協(xié)調相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結和推廣工作；機構編制部門負責管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作；發(fā)改部門負責整合工作與經濟社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關事項的協(xié)調和銜接；民政部門負責城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作；財政部門負責新農合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，統(tǒng)一補助資金渠道，安排參保補助資金，以及管理和經辦工作經費保障工作；人力資源和社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案等接收工作，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度及配套文件的起草制定；衛(wèi)生計生部門負責整合過渡期新農合參保人員待遇保障、隊伍穩(wěn)定工作，配合做好新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等移交工作，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金的審計工作。

（三）加強宣傳引導。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要意義、制度整合后的具體政策和經辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。

六、本實施辦法自印發(fā)之日起實施。